Deelname aan de Motorrun Doesburg is op eigen verantwoordelijkheid en risico. Stichting IVG Doesburg stelt zich niet verantwoordelijk voor schade aan u of uw eigendommen en/of verlies van uw eigendommen voor/tijdens/na uw deelname aan de Motorrun Doesburg.

Om de tocht soepel te laten verlopen, worden deelnemers vooraf gekoppeld aan een passend type motor.
Mocht je onverwachts toch NIET meekunnen, dan vragen we je vriendelijk om dit op tijd te melden. Alvast bedankt!

Alle velden hieronder met een * zijn verplichte invoervelden.

Gegevens deelnemer

Aanhef* (maak een keuze uit de lijst):

Voorletters*:

Tussenvoegsel(s) indien van toepassing:

Achternaam*:

Voornaam*:

Geboortedatum*:

Lengte*:

Gewicht*:

Kun je goed spreken/duidelijk maken wat je wil?*:

ja, mijn spraak is goed/ik kan goed aangeven wat ik wilnee, mijn spraak is niet goed/kan ik niet

Wat vind je belangrijk dat we van jou weten?
(Maak je gebruik van een rolstoel of moeten we rekening houden met een dieet (vegetarisch bijvoorbeeld) of zijn er andere bijzonderheden ten aanzien van eten en drinken)

Adresgegevens/bereikbaarheid deelnemer

Straat en huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer (indien van toepassing):

E-mail (indien van toepassing):

Gegevens contactpersoon of personen (ouder(s), begeleider)

Naam persoon 1*:

Relatie tot deelnemer*:

Telefoonnummer*:

E-mail*:



Naam persoon 2:

Relatie tot deelnemer:

Telefoonnummer:

E-mail:

Over deelname aan de motorrun

Deelname aan de motorrun is volledig op eigen risico. Je kunt alleen deelnemen als je daarmee akkoord gaat.

ja, ik ga akkoordnee, ik ga niet akkoord

Ook kun je alleen deelnemen als jij of degene die je opgeeft WA verzekerd is.

ja, ik of degene die mij opgeeft is WA verzekerdnee, ik ben niet WA verzekerd

Ben je al met ons mee geweest en zo ja, hoe vaak?



Is een persoonlijk begeleider noodzakelijk tijdens de rit?

janee

Bij de motorrun zijn er diverse typen motoren die meerijden. Niet iedere deelnemer kan vanwege beperkingen op elk type motor meedoen. Daarom vragen we je nu om zorgvuldig in te vullen op welke type motoren jij kunt deelnemen.

solomotor met alleen een rugsteun:

janee

solorijder met rug- en zijsteunen (type Goldwing):

janee

trike (driewiel motor met stevige zit en gordels):

janee

zijspan (helaas slechts een beperkt aantal mogelijkheden):

janee

Ik twijfel en heb de onderstaande vraag. Wij nemen dan contact met jou op:



Medische gegevens

Met dit formulier geef ik, deelnemer aan de motorrun, de medische begeleiders van de Motorrun Doesburg toestemming om medische gegevens over mij te verwerken. Het gaat daarbij om gegevens over de deelnemer die worden geregistreerd op basis van de onderstaande vragen. Het doel van het medisch formulier is om, in geval van nood snel en adequaat te kunnen reageren. Toestemming van de deelnemer geldt alleen voor de in dit formulier beschreven redenen en personen. Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt het medisch begeleidingsteam de deelnemer opnieuw om toestemming.
Het medisch begeleidingsteam legt indien gewenst uit waarom deze gegevens noodzakelijk zijn. Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn, zal het medisch begeleidingsteam deze niet registreren dan wel verwijderen.

Gezondheid en medicatie

Gebruik je medicijnen die je moet innemen gedurende de duur van de Motorrun (op een bepaald tijdstip of eventuele andere bijzonderheden bij medicijngebruik)?
janee
Als je medicijnen moet gebruiken gedurende de dag dan moeten we een actueel medicatiepaspoort hebben van jou. Deze is verkrijgbaar bij je apotheek. Hieronder kun je een kopie van je medicatiepaspoort meesturen, of je kunt deze naar ons mailen via het emailadres van het secretariaat.
Meesturen kopie medicatiepaspoort:

Heb je een of meerdere van de volgende medische problemen? Vink dit/deze dan hier aan.
hart- en vaatziektenhoge bloeddrukdiabetes mellitusallergie of overgevoeligheidnee, ik heb geen last van deze problemen
In het geval van een of meerdere van deze medische problemen nemen wij contact met je op.

Heb je last hebt van epilepsie?
janee
Als je ja hebt aangekruist, kun je aangeven hoe vaak dit voorkomt?
zeldenaf en toevaak

Zijn er overige medische aandachtspunten die je ons wilt melden?


Ondertekening

Dit formulier is ingevuld op: